لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي

النطاق

تسري هذه اللائحة على جميع أطراف العلاقة التأمينية في قطاع الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية، وهم: شركة التأمين، ومقدم الخدمة، وحامل الوثيقة، وشركة إدارة دورة الإيرادات، وشركة إدارة المطالبات، والمستفيد، وذلك تحت إشراف مجلس الشخّص الصحي التعاوني.

الإلزامات

تلتزم شركات التأمين بتوفير شبكة الحد الأدنى من مقدمي الخدمة، والرد على طلبات الموافقة خلال 60 دقيقة، وتغطية الحالات الطارئة من خارج الشبكة دون تحميل المستفيد أي تكاليف. يلتزم مقدم الخدمة بتقديم الخدمات وفق المعايير المهنية، وعدم طلب مبالغ إضافية باستثناء نسبة التحمل، وإشعار شركة التأمين بالحالات الطارئة خلال 24 ساعة. يلتزم المستفيد بتقديم بيانات صحيحة، وإشعار صاحب العمل وشركة التأمين بالتحديثات، ودفع نسبة التحمل إن وجدت.

ملخص الأحكام

تشتمل لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي على أحكام تهدف إلى حماية حقوق المستفيدين من خلال تنظيم العلاقة بين أطراف العلاقة التأمينية. تتضمن اللائحة تعريفات للمصطلحات الأساسية، وأحكاماً عامة بشأن بداية ونهاية التغطية التأمينية، وحقوق المستفيدين وحملة الوثائق كالحصول على وثيقة موحدة، والمساواة في الخدمات، والعلاج في الحالات الطارئة، واختيار مقدم الخدمة. كما تحدد اللائحة التزامات المستفيدين، وشركات التأمين، ومقدمي الخدمة، وتنظم التعامل مع الحالات الطارئة، وتجرم الاحتيال والإهمال وإساءة الاستخدام. تهدف اللائحة إلى تعزيز الشفافية والعدالة ورفع مستوى الوعي التأميني.