اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني

النطاق

تسري هذه اللائحة التنفيذية على جميع أطراف العلاقة التأمينية في نظام الضمان الصحي التعاوني بالمملكة العربية السعودية، وتشمل أصحاب العمل، وشركات التأمين التعاوني، وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA)، ومقدمي الخدمة الصحية، والمستفيدين المحددين في المادة الثانية، وذلك في إطار الإشراف من مجلس الضمان الصحي التعاوني والأمانة العامة.

الإلزامات

يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي مع إحدى شركات التأمين التعاوني تغطي جميع العاملين الخاضعين وأفراد أسرهم، وتزويد الشركة بالبيانات اللازمة، وتسليم بطاقة التأمين خلال عشرة أيام من وصول المستفيد. تلتزم شركة التأمين التعاوني بقبول طلبات التأمين المتوافقة مع النظام، وإصدار الوثيقة والشهادات، وتوفير التغطية وفق الحد الأدنى المقرر. يلتزم المستفيد بسداد نسبة التحمل المقررة عند تلقي الخدمة.

ملخص الأحكام

تحدد اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني الإطار التنظيمي الشامل للتأمين الصحي الإلزامي في المملكة العربية السعودية. تشمل التعريفات الأساسية للأطراف والمصطلحات، وتحدد فئات المستفيدين الخاضعين للتأمين الإلزامي كالعاملين غير السعوديين في القطاع غير الحكومي والسعوديين العاملين في القطاع الخاص وأسرهم. تنظم اللائحة التزامات أصحاب العمل بإبرام وثائق التأمين وتوفير البيانات، وتنظم التغطية التأمينية والمنافع الواجبة كالعلاج التشخيصي والحمل والولادة، مع تحديد نسب التحمل والحدود القصوى. تشمل أيضاً ضوابط الالتزامات المالية، وممارسة أعمال التأمين الصحي، والإشراف على أطراف العلاقة التأمينية، والعلاقات التعاقدية بينهم، وضمان جودة الخدمات، والجزاءات المترتبة على المخالفات.