القواعد المنظمة لتغطية المستفيدين

النطاق

تسري هذه القواعد على حامل الوثيقة (صاحب العمل) وشركة التأمين الصحي الخاضعين لنظام مجلس الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية، وذلك فيما يتعلق بتوفير التغطية التأمينية الصحية للموظفين السعوديين وغير السعوديين وتابعيهم داخل المملكة العربية السعودية.

الإلزامات

يلتزم حامل الوثيقة بتأمين موظفيه وتابعيهم منذ نشوء العلاقة التعاقدية، وتوفير التغطية للمنتقلين إليه، وإخطار شركة التأمين قبل تغييرها بـ30 يوماً مع استمرار التغطية، وتزويد شركة التأمين ببيانات المستفيدين. وتلتزم شركة التأمين الصحي بإرسال إشعارات تجديد لحامل الوثيقة قبل 90 و60 و30 يوماً من انتهاء الوثيقة، وتقديم المنافع الصحية المقررة في جدول الوثيقة.

ملخص الأحكام

تشتمل هذه القواعد على الأحكام المنظمة للتغطية التأمينية الصحية التعاونية، حيث تحدد المستفيدين الملزمين بالتأمين وبداية التغطية واستمرارها، وتنظم إجراءات تغيير شركة التأمين مع ضمان عدم انقطاع التغطية. كما تفرض على شركة التأمين الصحي التزامات بإرسال إشعارات تجديد متدرجة لحامل الوثيقة، وتحدد الحد الأدنى للمنافع والخدمات الصحية الواجب تقديمها، وتُلزم حامل الوثيقة بتزويد شركة التأمين بالبيانات اللازمة عن المستفيدين وفق النظام الإلكتروني المعتمد.