دعوى تأمينية أمام لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية

أقامت المدعية (مؤمن لها) دعواها ضد المدعى عليها (شركة تأمين)، تطالب بموجبها إلزام الأخيرة بتعويضها عن تكاليف ولادتها الطارئة خارج المملكة، وقد تمسكت المدعى عليها بأن مُطالبة المدعية مُستثناةٌ من التغطية التأمينية لتلقّيها للعلاج خارج الشبكة المعتمدة دون أن تكون حالتها الصحية حالة طارئة، وتداولت اللجنة الابتدائية الدعوى ومستنداتها، وانتهت إلى ثبوت تحقق وصف الحالة الطارئة في ولادة المدعية، إذ أُدخلت أثناء تواجدها خارج المملكة إلى الطوارئ بسبب بدء أعراض الولادة لديها، مما استدعى التدخل الطبي العاجل لإتمام الولادة قبل موعد الوضع المتوقع لها، وقرّرت اللجنة بناءً عليه انعقاد مسؤولية المدعى عليها بالتغطية التأمينية، وتقدّمت المدعى عليها إلى اللجنة الاستئنافية بلائحة تظلم مبنيّة على تحليل المدّعية وادعائها حدوث الحالة الطارئة، حيث أنّها على علم ودراية بوضعها الصحي، وتمت ولادتها في نطاق تاريخ الوضع المتوقع لها، دون أي مضاعفات غير طبيعية، واطلعت اللجنة على الدعوى، وتبيّن لها أن دخول المدعية إلى الطوارئ أو حدوث الولادة قبل التاريخ المتوقع دون مضاعفات طبية لا يكفي وحده لانسحاب وصف الحالة الطارئة على الواقعة محل الدعوى، فالعبرة في تحقق الحالة الطارئة هو تكييف حقيقة الحالة الطبية وانطباق وصف الحالة الطارئة الوارد في وثيقة التأمين عليها، وحيث أجرى للمدعية عملية ولادةٍ طبيعيةٍ وفي نطاق التاريخ المتوقع لولادتها، فإن ولادة المدعية لا تعتبر طارئةً وإنما متوقعة وغير مُفاجئة، عليه تقرر إلغاء قرار اللجنة الابتدائية وتعديله.

^{}[]莅-الأ

قرار اللجنة الابتدائية

الوقائع

تتلخص وقائع هذه الدعوى بالقدر اللازم لإصدار قرار فيها بتقدم المدعية بصحيفة دعوى مفادها أنها إحدى المستفيدين من التغطية التأمينية لوثيقة الضمان الصحي التعاوني الصادرة عن المدعى عليها لصالح حامل الوثيقة/ ... وحيث تذكر المدعية أنها ذهبت إلى