دعوى تأمينية أمام لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية

أقام المدعي (المؤمن له) دعواه ضد المدعى عليها (شركة التأمين)، يُطالب بموجبها إلزام الأخيرة بدفع قيمة المصاريف الطبية المتكبدة لإجراء العملية الجراحية، وقد تمسكت المدعى عليها بأن حالة المدعي ليست طارئة فإن التعويض سيكون وفقًا للأسعار الطبية الاعتيادية والمعقولة لنفس العلاج داخل الشبكة تغطية المستشفيات (داخل المملكة) وذلك استنادًا إلى الوثيقة، وتداولت اللجنة الابتدائية الدعوى، وانتهت إلى عدم ثبوت تعرض المدعي لحالة طبية طارئة؛ لذا سيكون التعويض وفقًا للأسعار السائدة في المملكة عن الحالات الغير طارئة، وحيث تقدمت المدعى عليها إلى اللجنة الاستئنافية بلائحة تظلم مبنية على أن اللجنة مصدرة القرار قد أغفلت عند احتساب التعويض عن المصاريف الطبية دون إضافة الخصومات الممنوحة لعملاء الشركة المدعى عليها، وبنظر الدعوى من قِبل اللجنة الاستئنافية؛ قررت تأييد قرار اللجنة الابتدائية فيما انتهى إليه.

قرار اللجنة الابتدائية الوقائع تتلخص وقائع هذه الدعوى في أن المدعو/ ... (سعودي الجنسية بموجب هوية وطنية ...) بصفته وكيلاً للمدعي/ ... (سعودي الجنسية بموجب هوية وطنية رقم ...) بموجب وكالة صادرة عن كتابة عدل محافظة الدرعية برقم (...) وتاريخ ١٤٣١/٠٣/١٣هـ تقدم للأمانة العامة للجان بلائحة دعوى، قيّدت لديها بتاريخ ١٤٣٥/٠٧/١٣هـ مفادها أنه بتاريخ ٢٨/٠٦/٢٠١٣م، تعرض موكله أثناء تواجده خارج المملكة العربية السعودية (الولايات المتحدة الأمريكية) لعارض صحي أدّى إلى دخوله ... وإجراء عملية قسطرة قلبية وتركيب دعامات في القلب، وحيث بلغت تكاليف العلاج مبلغًا إجمالي قدره (١١٨,٠٧٦) مائة وثمانية عشر ألفًا وستةً وسبعون دولار أمريكي، وذلك بموجب الفواتير المثبتة والمرفقة في ملف الدعوى، وحيث أن موكله يحمل وثيقة تأمين طبي برقم عضوية (...) ورقم وثيقة (...) صادرة عن المدعى عليها، والتي توفر التغطية التأمينية من تاريخ