دعوى تأمينية أمام لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية

أقام المدعي (المؤمّن له) دعواه ضد المدعى عليها (شركة التأمين) يطالبها باسترداد المبالغ التي دفعها خلال فترة إيقاف سريان الوثيقة، وطلبه تعديل فئة التأمين من (VIP) إلى (VVIP) كون المدّعى عليها لم تزوده بقائمة شبكة مزودي الخدمات إلا بعد إبرام الوثيقة. وتمسّكت المدعى عليها بأنها قامت بتزويد المدعي بقائمة مزودي الخدمة وفقًا لفئة التأمين المحددة من قبله. تداولت اللجنة الابتدائية الدعوى، وانتهت إلى رد الدعوى؛ لما ثبت لها بموجب المستندات المقدمة في الدعوى، أنّ المدعي قد تقدم بطلب التأمين، وقد أصدرت المدّعى عليها وثيقة التأمين بناءً على البينات المدخلة من قبله عبر موقعها الإلكتروني، ومن ضمنها فئة التأمين، وقد احتسب بناءً على هذه البينات المدخلة القسط التأميني، ما يجعل هذا البيان مُلزَمًا للطرفين فيما اتفقا عليه ابتداءً، كما أنّ عدم تزويد المدّعى عليها للمدعي بقائمة مزودي الخدمات الطبية -وإن كان إخلالًا بالتزامها التعاقدي- فإنّه لم يترتب على الإخلال به أثر على البيان المطالب بتعديله، كون المدّعى عليها لا تلزم بتزويد المؤمن له بها إلا مع بدء سريان الوثيقة، وردت طلباته الأخرى. وقد تقدّم المدّعي بلائحة تظلم أمام اللجنة الاستئنافية، قدم فيها ما يثبت تكبده لفواتير العلاج الطبي لدى مزود الخدمة الذي يُطالب بإدراجه في فئة التأمين، وأفادهُ بأنّ الفئة التأمينية تغطي العلاج لدى مزود الخدمة، وقد باشر العلاج بناء على ذلك، وأصدرت له موافقة طبية. وباطلاع اللجنة على أسبابه، انتهت إلى إلغاء القرار محلها وإعادة ملف الدعوى إلى اللجنة الابتدائية، لما تبيّن لها من عدم ثبوت مخالفة المدعى عليها بالامتناع عن التغطية التأمينية؛ لعدم انطباقها على الفئة التأمينية المحددة بالوثيقة محل الدعوى، أما ما يتعلق بالتعويض عن المبالغ المدفوعة خلال فترة إيقاف سريان التغطية التأمينية، فإن اللجنة مُصدّرة القرار ذهبت في تصديها لهذا الطلب، بعدم تقديم الفواتير العلاجية والتقارير الطبية للمصاريف