دعوى تأمينية أمام لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية

السابقة القضائية الحادية والثمانون بعد المائة

ملخص القضية --> يجوز للمؤمن له الاستعاضة عن نفقات علاجية تكبدُها داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين لدى المؤمن. ولا يُقيد طلب الاستعاضة بالنفقات المتكبدة لأحد مقدمي الخدمة خارج الشبكة، متى خلت الوثيقة من قيد يحصر الاستعاضة في نطاق محدد.

(١٨/س.ت)

| رقم المدعوى | 421865/أ | | --- | --- | | رقم القرار الابتدائي | 5/ر1443هـ | | رقم قرار الاستئناف | 328/أ/1443هـ |

أقام المدعي (المؤمّن له) دعواه ضد المدعى عليها (شركة التأمين)، يطلب تعويضه عما تكبّده من مصاريف طبية للعلاج، وقد دفعت المدعى عليها بكون الإجراء الطبي الذي خضع له المدعي غير مشمول بالتغطية التأمينية، كما أنّ المصاريف العلاجية المُتكَبّدة داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين لديها لا يُعوّض عنها بطريقة (الاستعاضة) وإنّما على أساس التقييد المُباشر، وبتداول اللّجنة الابتدائية للدعوى، انتهت إلى استحقاق المدعي للتعويض عن مطالبته المتعلقة بتكاليف علاجه وفقًا للحد الأقصى للمنفعة، نظرًا لتعريف الوثيقة حاكمة النزاع النفقات القابلة للاستعاضة بأنّها تلك "المصاريف الفعلية المنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة غير مستثناة بموجب القسم الثالث من الوثيقة... على أن يصفها طبيب مرخص بسبب علّة تعرض لها المؤمّن له شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمّت فيه."، كما أنّ الوثيقة نفسها قد عرجت في قسمها الثاني على أمثلة لتلك النفقات/المنافع القابلة للاستعاضة، ولم تُخصصها بتلك النفقات التي تُتكبد خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين، مما يظهر معه عدم وجود ما يمنع من لجوء المدعي إلى آليّة سداد - لخدمة تحصلها داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين- غير تلك المُعتاد